Deferasiroks Doz Hesaplayıcı — Demir Şelasyonu

Bu deferasiroks doz hesaplama aracı, transfüzyona bağlı demir yükü olan talasemi, orak hücre anemisi ve miyelodisplastik sendrom (MDS) hastalarında, ayrıca transfüzyon bağımsız talasemide (NTDT) günlük şelasyon dozunu hesaplar. Vücut ağırlığı, yaş, serum kreatinin ve ferritin girildiğinde araç, seçilen tablet formuna göre miligram cinsinden dozu ve bu dozun hangi güçteki tabletlerden kaç adetle verileceğini gösterir. Deferasiroksu halihazırda kullanan hastada ise ferritinin seyrine bakarak dozun artırılması, azaltılması, sürdürülmesi ya da tedaveye ara verilmesi gerekip gerekmediğini, dayandığı kuralla birlikte açıklar.

Hesaplamalar Kısa Ürün Bilgisindeki doz tablolarına dayanır. Film kaplı tablet ile suda dağılabilen tablet arasındaki biyoyararlanım farkı, böbrek ve karaciğer fonksiyonuna göre yapılması gereken değişiklikler otomatik olarak uygulanır. Araç hekimlere yönelik bir klinik karar destek aracıdır.

Deferasiroks doz hesaplayıcı nasıl kullanılır?

• Önce hastaya yeni mi başlanacağını, yoksa halihazırda deferasiroks kullanıp kullanmadığını seçin. Ekrandaki alanlar buna göre değişir.
• Kullanmakta olan hastada 3–6 ay önceki ferritin değerini de girin. Doz ayarı tek bir ölçüme değil, ferritinin seyrine göre yapılır.
• Kreatinini yükselen hastada tedavi öncesi (bazal) kreatinini girin. Bazale göre %33’ü aşan artışta araç böbrek kuralını uygular ve bu kural ferritine göre yapılan önerinin önüne geçer.
• Hasta suda dağılabilen tabletten film kaplı tablete (ya da tersine) geçecekse “Form değişimi” sekmesinde mevcut günlük dozu girmeniz yeterlidir.
• 18 yaş altındaki hastalarda boy da girilmelidir; böbrek fonksiyonu Schwartz formülüyle hesaplanır.
• MDS’de risk grubunu IPSS-R hesaplayıcı ile belirleyebilirsiniz.

Deferasiroks dozu nasıl belirlenir?

Başlangıç dozu

Transfüzyonel demir yükünde suda dağılabilen tablet için standart başlangıç dozu günde 20 mg/kg’dır. Ayda 14 mL/kg’dan fazla eritrosit alan ve demir yükünün azaltılması hedeflenen hastalarda 30 mg/kg, ayda 7 mL/kg’dan az alan ve yalnızca idame hedeflenen hastalarda 10 mg/kg ile başlanabilir. Şelasyona genellikle yaklaşık 20 ünite eritrosit transfüzyonundan sonra ya da ferritin kalıcı olarak 1000 ng/mL’nin üzerine çıktığında başlanır. NTDT’de eşik farklıdır: karaciğer demir konsantrasyonu 5 mg Fe/g kuru ağırlık veya üzerindeyse ya da ferritin tekrarlayan ölçümlerde 800 ng/mL’yi aşıyorsa 10 mg/kg ile başlanır.

Film kaplı tablet ve suda dağılabilen tablet

Film kaplı tabletin biyoyararlanımı daha yüksek olduğu için aynı etkiyi sağlayan doz, suda dağılabilen tablet dozunun yaklaşık %70’idir. Buna göre film kaplı tablette standart başlangıç dozu 14 mg/kg, doz ayarı adımları 3,5–7 mg/kg, üst sınır 28 mg/kg’dır. Bir formdan diğerine geçerken miligram dozu aynen korunmamalı, bu orana göre yeniden hesaplanmalıdır. Hesaplayıcı iki form arasındaki geçişte eşdeğer dozu kendiliğinden çevirir.

Ferritine göre doz ayarı

Ferritin ayda bir ölçülür, doz ise 3–6 ayda bir ferritinin seyrine göre değiştirilir. Ferritin hedefin üzerinde seyrediyor ve düşmüyorsa doz 5–10 mg/kg’lık adımlarla artırılır. 30 mg/kg’ın üzerindeki dozlara yalnızca ferritin kalıcı olarak 2500 ng/mL’nin üzerinde kalıp düşmüyorsa, 40 mg/kg’a kadar çıkılır. Ferritin 500–1000 ng/mL hedef aralığına indiğinde aşırı şelasyondan kaçınmak için doz azaltılır; sürekli olarak 500 ng/mL’nin altına indiğinde tedaveye ara verilir. NTDT’de üst sınır 20 mg/kg’dır ve ferritin 300 ng/mL’nin ya da karaciğer demiri 3 mg Fe/g’ın altına indiğinde tedavi sonlandırılır.

Böbrek ve karaciğer fonksiyonu

Kreatinin klirensi 60 mL/dk’nın altında olan hastalarda deferasiroks kullanılmaz. Erişkinde serum kreatinin iki ardışık ölçümde tedavi öncesi değerin %33’ünden fazla yükselirse ve başka bir nedenle açıklanamıyorsa doz 10 mg/kg (film kaplı tablette 7 mg/kg) azaltılır. Azaltmaya rağmen yükseklik sürerse tedaveye ara verilir. Çocuklarda eGFR’nin 90 mL/dk/1,73 m² altına inmesi aynı şekilde doz azaltımı gerektirir. Orta derecede karaciğer yetmezliğinde (Child-Pugh B) doz belirgin şekilde düşürülür ve normal dozun yarısını aşmaz; ağır karaciğer yetmezliğinde (Child-Pugh C) deferasiroks kullanılmaz.

Sık sorulan sorular

Suda dağılabilen tabletten film kaplı tablete geçerken doz nasıl çevrilir?

Suda dağılabilen tablet dozu miligram olarak 0,7 ile çarpılır ve sonuç en yakın tam tablete yuvarlanır. Örneğin günde 1500 mg suda dağılabilen tablet kullanan hastanın eşdeğeri 1050 mg’dır; film kaplı tabletler 90 mg ve katları olduğundan 1080 mg, yani 3 adet 360 mg tablet verilir. Ters yönde, film kaplı tablet dozu 0,7’ye bölünür. Geçiş bir doz değişikliği gibi izlenir ve ilk ay serum kreatinin haftada bir kontrol edilir. Hesaplayıcıdaki “Form değişimi” sekmesi bu dönüşümü tablet sayısıyla birlikte yapar; aynı vizitte ferritine göre doz ayarı da gerekiyorsa “Halihazırda kullanıyor” sekmesi dönüşümü ve doz ayarını birlikte uygular.

Hesaplayıcı neden hedef dozdan biraz farklı bir doz öneriyor?

Araç dozu tam tablet sayısına göre yuvarlar. Örneğin 70 kg’lık bir hastada film kaplı tablet için 14 mg/kg hedef, 980 mg eder; tabletler 90 mg ve katları olduğundan en yakın uygulanabilir doz 990 mg’dır. Gerçekte verilen mg/kg değeri sonuç ekranında ayrıca gösterilir. Doz artırılırken en az bir tablet yukarı, azaltılırken en az bir tablet aşağı gidilir; üst sınır aşılacaksa aşağı yuvarlanır.

MDS’de demir şelasyonu kime yapılır?

Şelasyon öncelikle uzun sağkalım beklentisi olan, transfüzyon bağımlı düşük riskli MDS hastalarında ve allojenik kök hücre nakli planlanan hastalarda düşünülür. NCCN kılavuzu 20–30 ünitenin üzerinde transfüzyon almış ve ferritini 2500 ng/mL’yi aşan hastalarda şelasyonu önerir, hedef ferritin 1000 ng/mL’nin altıdır. Hastalığın hızla ilerlemesi beklenen yüksek riskli MDS’de şelasyondan yarar beklenmez. Trombosit sayısı 50 ×10⁹/L’nin altında olan hastalarda gastrointestinal kanama riski nedeniyle dikkatli olunmalıdır.

Orak hücre anemisinde ferritin neden yanıltıcı olabilir?

Ferritin bir akut faz reaktanıdır. Vazooklüzif kriz, enfeksiyon ve enflamasyon sırasında vücuttaki gerçek demir yükünden bağımsız olarak yükselir. Bu nedenle orak hücre anemisinde doz kararı hastanın kararlı dönemindeki ferritin ölçümüyle verilmeli, mümkünse karaciğer demirinin MR ile ölçülmesiyle doğrulanmalıdır.

Yutma güçlüğü olan hastada deferasiroks nasıl verilir?

Film kaplı tabletler yutulamıyorsa tam doz ezilip yoğurt ya da elma püresi gibi yumuşak bir gıdaya karıştırılarak hemen verilebilir. Suda dağılabilen tabletler zaten bütün yutulmaz; su, portakal ya da elma suyunda tamamen dağıtılıp aç karına, yemekten en az 30 dakika önce içilir. Her iki form da günde tek doz olarak ve alüminyum içeren antasitlerden ayrı alınır.

Deferasiroks kullanırken hangi tetkikler izlenir?

Serum kreatinin tedaviden önce iki kez ölçülür, tedavinin ve her doz değişikliğinin ilk ayında haftada bir, sonrasında ayda bir izlenir. Karaciğer enzimleri ilk ay iki haftada bir, sonra ayda bir; ferritin ve idrarda protein ayda bir kontrol edilir. İşitme ve göz muayenesi tedavi öncesinde ve yılda bir yapılır. Çocuklarda boy, kilo ve pubertal gelişim yıllık olarak değerlendirilir.

Ferritin hedefe inince neden doz azaltılıyor?

Demir yükü azaldıkça deferasiroksun bağlayacağı serbest demir de azalır ve aynı doz böbrek ile karaciğer üzerinde daha fazla yan etkiye yol açabilir. Aşırı şelasyon olarak adlandırılan bu durum, özellikle yüksek dozdaki hastalarda kreatinin ve transaminaz yükselmesiyle kendini gösterir. Bu yüzden ferritin 1000 ng/mL’nin altına indiğinde doz azaltılır, 500 ng/mL’nin altında ise tedaveye ara verilir.

Kaynaklar: Avrupa İlaç Ajansı (EMA), deferasiroks film kaplı tablet ve suda dağılabilen tablet Kısa Ürün Bilgisi; Thalassaemia International Federation, Guidelines for the Management of Transfusion Dependent Thalassaemia, 4. baskı (2021); NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Myelodysplastic Syndromes.