Antikoagülan tedavi pıhtı oluşumunu engelleyerek venöz tromboembolizm ve atriyal fibrilasyon gibi hastalıkların tedavisinde kritik bir rol oynar. Bu tedavi K vitamini antagonistleri direkt oral antikoagülanlar ve heparinler gibi çeşitli ilaçlarla uygulanır. Klasik tedavi yöntemlerinden olan warfarin düzenli izlem gerektirirken direkt oral antikoagülanlar daha stabil bir etki sunar. Ancak böbrek yetmezliği veya ileri yaş gibi faktörler tedavi sırasında kanama riskini artırabilir. Bu nedenle tedavi süreci bireysel risk faktörlerine göre dikkatle planlanmalıdır. Ayrıca tedavi sırasında izlem ve doz ayarlamaları önemlidir.

Doç. Dr.  Mahmut Bakır Koyuncu

Mersin doğumlu, YKAL mezunu. 2011 yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun olmuştur. İç Hastalıkları anadal ve Hematoloji yandal eğitimlerini Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesinde tamamlamıştır. 2008 yılında MD Anderson Cancer Center’da moleküler biyoloji ve genetik alanında çalışmış, 2020 yılında New York Presbyterian Hospital’da kemik iliği nakli ve hücresel tedaviler ünitesinde çalışma imkanı bulmuştur. Türkiye’ye döndükten sonra sırasıyla Mersin Şehir Hastanesi ve Adana Şehir Eğitim ve Araştırma Hastanesinde çalışmıştır. 2022’de Hematoloji alanında Doçent Doktor unvanı almıştır. Temmuz 2023’ten beri Mersin Medical Park Hastanesinde çalışmaktadır.

Antikoagülan Nedir?

Antikoagülan kanın pıhtılaşma sürecini yavaşlatan veya engelleyen ilaçlara verilen isimdir. Bu ilaçlar pıhtı oluşumunu önlemek amacıyla çeşitli mekanizmalar aracılığıyla kanın pıhtılaşmasını düzenler. Genellikle venöz tromboembolizm atriyal fibrilasyon gibi rahatsızlıkların tedavisinde ve önlenmesinde kullanılır.

Antikoagülanlar kanın akışkan kalmasını sağlayarak damar içi pıhtı oluşumunu önler. Böylece kanın damarlar içinde serbestçe dolaşması sağlanır. Ancak bu ilaçlar pıhtılaşmayı tamamen durdurmaz sadece kanın anormal bir şekilde pıhtılaşmasını engeller.

Antikoagülanların başlıca etki mekanizmaları şunlardır:

• K vitamini antagonistleri: Bu ilaçlar pıhtılaşma için gerekli olan K vitamini bağımlı faktörlerin üretimini engeller.
• Direkt trombin inhibitörleri: Trombinin etkisini bloke ederek pıhtı oluşumunu engeller.
• Faktör 10a inhibitörleri: Faktör 10a’nın aktivitesini durdurarak fibrin pıhtısı oluşumunu engeller.

K vitamini antagonistleri arasında en yaygın kullanılan ilaç warfarindir. Warfarin pıhtılaşma faktörlerinin karaciğerde sentezini durdurarak pıhtı oluşumunu kontrol eder. Ancak warfarin tedavisi dar bir terapötik aralıkta izlem gerektirir. Bu nedenle doz ayarları düzenli olarak takip edilmelidir.

Direkt oral antikoagülanlar (DOAK’lar) ise daha öngörülebilir farmakokinetik özelliklere sahiptir ve daha az yan etki profiline sahiptir. Rivaroksaban ve apiksaban gibi ilaçlar hastalar için daha pratik bir kullanım sunar. Fakat böbrek fonksiyonları bozuk olan hastalarda dikkatli kullanılması önerilir.

Anatomisi ve Fizyolojisi Nedir?

Antikoagülan tedavinin anatomisi ve fizyolojisi kan pıhtılaşma sürecine etki eden faktörlerin baskılanmasına dayanır. Bu süreçte kullanılan ilaçlar koagülasyon kaskadının çeşitli basamaklarında müdahalede bulunarak pıhtılaşma faktörlerinin etkinliğini azaltır. Antikoagülanlar genel olarak iki ana mekanizma ile çalışır: doğrudan inhibisyon veya dolaylı etkilerle pıhtılaşmayı engellerler. Her bir ilaç grubu spesifik bir pıhtılaşma faktörüne ya da enzime bağlanarak etki eder.

Fraktüre edilmemiş heparin (UFH) antikoagülanlar arasında önemli bir yer tutar. UFH antitrombin 3 ile kompleks oluşturarak çeşitli pıhtılaşma faktörlerini etkisiz hale getirir. Hızlı etki başlangıcı ve kısa yarı ömre sahiptir. İzlenmesi için şu parametreler kullanılır:

• Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT)
• Aktive pıhtılaşma zamanı
• Anti-faktör 10a aktivitesi

Düşük moleküler ağırlıklı heparinler (LMWH) ise daha uzun etki süresine ve yarı ömre sahiptir. İzlenmesi genellikle gerekmez. Ancak bazı özel durumlarda izlem yapılabilir.

K vitamini bağımlı antagonistlerden (VKA) olan warfarin en sık kullanılan antikoagülanlardandır. Warfarin karaciğerde K vitamini bağımlı faktörlerin sentezini engelleyerek pıhtılaşmayı baskılar. Etkisi dar bir terapötik aralıkta olup sık izlenmesi gerekir. İzlemde kullanılan parametre:

• Uluslararası normalize edilmiş oran (INR)

Doğrudan trombin inhibitörleri trombinin fibrinojeni fibrine dönüştürme sürecini bloke ederek etki eder. Bu gruba giren ilaçlar böbrekler aracılığıyla metabolize edilir. Ayrıca bu gruptaki ilaçlar diyet ve ilaç etkileşimlerine daha az duyarlıdır.

Son olarak doğrudan faktör 10a inhibitörleri protrombinin trombine dönüşümünü engelleyerek pıhtılaşmayı önler. Bu ilaçlar ağız yoluyla alınır ve düzenli izlem gerektirmez. Bu nedenle hasta konforunu artıran seçeneklerdir.

Antikoagülan Tedavi Ne Zaman Yapılır?

Antikoagülan tedavi pıhtı oluşumu riskinin yüksek olduğu belirli durumlarda endikedir. Bu tedavi embolik olayları önleyerek hastaların hayatını korumayı amaçlar. Tedavi kararları hastanın mevcut sağlık durumu risk faktörleri ve tedaviye verdiği yanıtlar doğrultusunda alınmalıdır. Bu bağlamda antikoagülasyon çeşitli hastalıklar ve tıbbi durumlar için kritik bir öneme sahiptir. Antikoagülan tedavi hem tedavi edici hem de önleyici amaçlarla uygulanır ve uygun hastalarda hayat kurtarıcı olabilir.

Antikoagülan tedavi aşağıdaki durumlarda gereklidir:

• Atriyal Fibrilasyon: Atriyal fibrilasyonu olan hastalarda pıhtı oluşumu riski yüksektir. Bu hastalar felç ve embolik olaylara yatkındır. Antikoagülasyon bu riski azaltmak amacıyla kullanılır.
• Venöz Tromboembolizm: Derin ven trombozu ve pulmoner emboli gibi venöz tromboembolizm durumlarında antikoagülan tedavi pıhtı oluşumunu durdurarak hayati riskleri azaltır.
• Kalp Kapak Replasmanı: Mekanik kalp kapağı replasmanı geçiren hastalarda antikoagülasyon zorunludur. Pıhtılaşmayı önlemek için genellikle K vitamini antagonistleri kullanılır.
• Akut Miyokard İnfarktüsü: Akut koroner sendrom ve miyokard enfarktüsü geçiren hastalarda heparin gibi antikoagülanlar erken dönemde tedaviye eklenir. Bu tedavi kalp damarlarında pıhtı oluşumunu engeller.
• Sol Ventrikül Trombüsü: Sol ventrikül trombüsü emboli riskini artıran ciddi bir durumdur. Bu hastalarda erken dönemde başlatılan antikoagülan tedavi ile emboli oluşum riski en aza indirilir.
• Sol Ventrikül Anevrizması: Bu komplikasyona sahip hastalarda tromboembolik olay riski yüksektir. Antikoagülan tedavi tromboz ve embolik olayların önlenmesi için uygulanır.
• Protez Kalp Kapakları: Protez kalp kapağı takılan hastalar sürekli antikoagülan tedavi almalıdır. Özellikle mekanik kapaklarda pıhtılaşma riski çok yüksektir ve tedavi sürekli izlenmelidir.
• Kanser: Kanser hastalarında tromboembolizm sık görülür. Antikoagülan tedavi pıhtı oluşumunu önlemek için uygulanır ve genellikle düşük moleküler ağırlıklı heparinler tercih edilir.

Antikoagülan Tedavi Ne Zaman Yapılamaz?

Antikoagülan tedavi belirli durumlarda hastalara uygulanmamalıdır çünkü ciddi riskler taşıyabilir. Mutlak kontrendikasyonlar arasında aktif kanama ve koagülopati gibi durumlar yer alır. Ayrıca yakın zamanda büyük bir cerrahi işlem geçiren veya akut intrakraniyal kanama yaşayan hastalarda bu tedavi uygulanmamalıdır. Aynı şekilde majör travma geçiren hastalar da bu tedaviden kaçınmalıdır.

Göreli kontrendikasyonlar ise gastrointestinal kanama ve düşük riskli cerrahi işlemler gibi durumlardır. Ayrıca antikoagülan tedavi yaşlı ve gebe hastalarda dikkatle uygulanmalıdır.

Antikoagülan Tedavide Kullanılan Ekipmanlar Nelerdir?

Antikoagülan tedavide kullanılan ekipmanlar hastaların güvenliği ve tedavinin etkinliğini sağlamak için önemlidir. Bu ekipmanlar antikoagülasyon seviyelerinin takibi doz ayarlamaları ve olası komplikasyonların yönetimi açısından kritik bir rol oynar. Bu süreçte farklı laboratuvar testleri ve cihazlar kullanılarak tedavi sürecinin hassas bir şekilde izlenmesi sağlanır.

Öncelikle tam kan sayımı (CBC) antikoagülan tedavi sırasında trombosit sayısını ve morfolojisini değerlendirmek için kullanılır. Ayrıca kanama ve pıhtılaşma zamanlarını ölçen testler de yaygın olarak kullanılır. Bunlar pıhtılaşma sürecindeki olası aksaklıkların belirlenmesine yardımcı olur.

Pıhtılaşma sürecinin değerlendirilmesi için en sık kullanılan testlerden biri protrombin zamanı (PT) ve uluslararası normalleştirilmiş oran (INR) testidir. PT pıhtılaşma sürecindeki gecikmeleri ve eksiklikleri belirlerken INR antikoagülan tedavi gören hastalarda kan pıhtılaşma seviyelerini takip etmek için standart bir yöntem sunar. Yine de INR değerlerinin belirli aralıklar içinde kalması önemlidir.

Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) ise intrinsik pıhtılaşma yolunu değerlendiren bir test olarak bilinir. Bu test özellikle heparin tedavisi alan hastalarda kullanılan temel bir ölçüm aracıdır.

Ayrıca trombin zamanı testi pıhtılaşma kaskadındaki son adımı değerlendirir ve trombin inhibitörleri veya fibrinojen anormallikleri hakkında bilgi verir. Dabigatran ve heparin gibi ilaçların etkisi bu test aracılığıyla izlenebilir.

Bunun dışında fibrin D-dimer testi fibrin pıhtılarının çözülme sürecini değerlendiren bir testtir ve trombotik olayların tespitinde kullanılır. Özellikle tromboz riskini değerlendirmek için önemli bir göstergedir.

Antikoagülan Tedavidenin Riskleri Nelerdir?

Antikoagülan tedavi pıhtı oluşumunu engellemeye yönelik etkili bir yöntemdir ancak bazı riskler taşır. Bu riskler hem antikoagülan ilaçların özelliklerinden hem de hastanın genel sağlık durumundan kaynaklanabilir. Özellikle yaşlı hastalar ve belirli tıbbi duruma sahip olanlar için kanama riski önemli bir endişe kaynağıdır. Antikoagülan tedavi sırasında oluşabilecek kanamalar hayati tehlike oluşturabileceği için risk faktörlerinin dikkatle değerlendirilmesi gerekir.

Antikoagülan tedaviden kaynaklanan riskler şu şekildedir:

• Antikoagülan Dozu: Dozun yanlış ayarlanması kanama riskini ciddi şekilde artırabilir. Özellikle varfarin kullanan hastalarda dozun dikkatle izlenmesi gereklidir.
• Eş Zamanlı İlaç Kullanımı: Antiplatelet ajanlar gibi başka ilaçların kullanımı antikoagülan tedavi sırasında kanama riskini bağımsız olarak yükseltir.

Hasta ile ilgili riskler de tedavi sürecinde önemlidir. Bu riskler arasında özellikle yaş ve tıbbi durumlar öne çıkar. Risk faktörlerinin belirlenmesi tedavi sırasında gerekli önlemlerin alınmasına yardımcı olabilir.

• Yaş: İleri yaşta olan hastalarda kanama riski genç hastalara göre daha yüksektir.
• Etnik köken: Siyah ve kahverengi popülasyonda kanama riski diğer gruplara göre daha yüksektir.
• Altta Yatan Tıbbi Durumlar: Böbrek yetmezliği karaciğer hastalığı veya koagülopati gibi durumlar kanama riskini artırır.
• Yakın Zamanda Geçirilen Ameliyat: Yeni ameliyat geçiren hastalarda kanama komplikasyonları daha yaygın olabilir.

Acil durumlarda antikoagülan tedavinin tersine çevrilmesi gerekebilir. Tedavi kesildiğinde belirli ilaçlar ve prosedürler kanama kontrolü için kullanılabilir. Bu önlemler arasında aktif kömür hemodiyaliz veya kan ürünlerinin transfüzyonu yer alır. Ayrıca bazı spesifik ilaçlar antikoagülanın etkilerini ortadan kaldırmak için kullanılabilir.

Sıkça Sorulan Sorular

Antikoagülan ilaçlar hangi durumlarda kullanılır?

Antikoagülan ilaçlar, kan pıhtılaşmasını önlemek ve tedavi etmek amacıyla özellikle atriyal fibrilasyon (inme riskini artıran bir kalp ritim bozukluğu), derin ven trombozu (genellikle bacaklarda oluşan derin damarlarda kan pıhtısı) ve pulmoner emboli (pıhtının akciğerlere taşınması) durumlarında kullanılır. Ayrıca mekanik kalp kapakçıkları olan hastalarda, bazı cerrahi işlemler sırasında ve kalıtsal pıhtılaşma bozukluğu olan bireylerde pıhtı oluşumunu önlemek için reçete edilir. Tedavi, ciddi komplikasyon risklerini azaltmak için kanın aşırı pıhtılaşma kapasitesini engellemeyi hedefler.

Kanama riskini azaltmak için nelere dikkat edilmelidir?

Antikoagülan tedavi sırasında kanama riskini azaltmak için şu önlemler alınabilir: Düzenli Takip: Antikoagülan seviyelerini kontrol altında tutmak için düzenli kan testleri yapılmalıdır. Kan Basıncını Kontrol Altında Tutma: Yüksek tansiyon, kanama riskini artırdığı için kontrol altında tutulmalıdır. Alkol Kullanımını Sınırlama: Fazla alkol tüketiminden kaçınılmalıdır, çünkü alkol antikoagülanların etkinliğini bozabilir ve kanama riskini artırabilir. İlaçları Gözden Geçirme: Antikoagülanlarla birlikte alınan ilaçlar, özellikle antiplatelet veya NSAID türü ilaçlar, doktor tarafından kontrol edilmelidir. Kanama Riskini Değerlendirme: HAS-BLED gibi araçlarla bireysel kanama riski değerlendirilip gerekli önlemler alınmalıdır. Dozlara Uyum Sağlama: Antikoagülan dozajı titizlikle takip edilmelidir. Belirtileri Hemen Bildirme: Olağandışı morarma, idrar ya da dışkıda kan veya uzun süren kanamalar gibi kanama belirtileri derhal doktora bildirilmelidir. Bu önlemler, antikoagülan tedavi sırasında kanama komplikasyonlarını önemli ölçüde azaltabilir.

Antikoagülan tedavi sırasında hangi testler yapılmalıdır?

Antikoagülan tedavi sırasında etkinlik ve güvenliği dengelemek için çeşitli testler yapılır. Fraksiyone olmayan heparin için genellikle aktif parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) kullanılır; aPTT’de uzama varsa anti-faktör Xa testleri tercih edilir. Düşük molekül ağırlıklı heparinler (DMAH) rutin test gerektirmez, ancak böbrek yetmezliği, gebelik veya aşırı kilo gibi durumlarda anti-faktör Xa düzeyleri ölçülebilir. Warfarin gibi K vitamini antagonistleri için protrombin zamanı (PT) ve uluslararası normalize oran (INR) ile izlem yapılır; INR’nin tedavi edilen duruma uygun terapötik aralıkta olması hedeflenir. Direkt oral antikoagülanlar (DOAK) genelde rutin izleme gerektirmez; ancak majör kanama, acil cerrahi, böbrek yetmezliği veya beklenmedik tromboz gibi durumlarda dabigatran için seyreltilmiş trombin zamanı veya faktör Xa inhibitörleri için ilaç-spesifik anti-faktör Xa testleri kullanılabilir. Rutin koagülasyon testleri (PT, aPTT) DOAK’ların etkisini güvenilir şekilde yansıtmayabilir; bu nedenle uygun testlerin seçimi tedaviye ve duruma göre yapılmalıdır.

İlaç etkileşimleri ve yan etkiler nelerdir?

Antikoagülan tedavi sırasında ilaç etkileşimleri ve yan etkiler önemli riskler taşır. Warfarin gibi antikoagülanlar, özellikle CYP2C9 ve CYP3A4 enzimleri tarafından metabolize edilir ve fluconazole, amiodarone, sulfamethoxazole-trimethoprim ve metronidazole gibi bu enzimleri inhibe eden ilaçlar, warfarin seviyelerini artırarak kanama riskini yükseltebilir. Rifampin ve karbamazepin gibi enzim indükleyicileri ise warfarin etkinliğini azaltabilir. Direkt oral antikoagülanlar (DOAC’lar) olan dabigatran, rivaroxaban ve apixaban, P-glikoprotein ve bazıları CYP3A4 substratlarıdır ve bu yolları etkileyen ilaçlar, DOAC plazma konsantrasyonlarını değiştirerek güvenlik ve etkinliklerini etkileyebilir. Antikoagülanların antiplatelet ilaçlar, NSAID’ler ve serotonin geri alım inhibitörleri ile kullanımı da kanama riskini artırır. Antikoagülanların yaygın yan etkileri arasında minör morarmadan ciddi kanamalara kadar değişen kanama komplikasyonları ve gastrointestinal sorunlar yer alır. Bir araştırmaya göre, oral antikoagülan kullanan hastaların %65,7’si potansiyel yan etkiler ve önlemler hakkında bilgi sahibi değildir. Ek olarak, greyfurt suyu gibi bazı besinler CYP3A4’ü inhibe ederek ilaç metabolizmasını etkileyebilir, zerdeçal ise kanama riskini artırabilir.

Acil durumlarda antikoagülan etkisi nasıl tersine çevrilir?

Acil durumlarda antikoagülan etkilerin tersine çevrilmesi, kullanılan spesifik ilaca bağlıdır: Warfarin için 10 mg intravenöz K vitamini 30 dakika içinde uygulanmalı ve Prothrombin Complex Concentrate (PCC) ile desteklenmelidir; PCC bulunamazsa dört ünite Taze Donmuş Plazma (FFP) alternatif olarak kullanılabilir. Direkt Oral Antikoagülanlar (DOAC’lar) için dabigatran kullanımında 5 g intravenöz idarucizumab önerilir; apixaban ve rivaroksaban için andexanet alfa tercih edilir, ancak bulunamazsa PCC kullanılabilir. Heparin için protamin sülfat etkisini nötralize etmek amacıyla kullanılır; dozaj, uygulanan heparin miktarına ve üzerinden geçen süreye bağlıdır. Hastanın kanama şiddeti, kullanılan antikoagülan türü ve son doz zamanı mutlaka değerlendirilmelidir.